广东省解读《关于违法违规使用保障基金举报奖励办法实施细则》
一、《实施细则》出台的背景是什么？
2020年国家陆续出台关于医保基金监管的文件和法规对欺诈骗保举报奖励工作作出部署要求：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出强化社会监督，健全医保社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度；《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求建立和完善举报奖励制度，完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。
2022年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅在2018年《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的基础上，联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称“新办法”），明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围。新办法规定各地医保行政部门和财政部门可制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。
为鼓励社会公众积极举报违法违规使用医疗保障基金行为，引导群众和社会各方参与医疗保障基金监管，共同维护医疗保障基金安全，省医保局、省财政厅根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例等有关规定》等法规，制定出台该《实施细则》，《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》（粤医保规〔2022〕1号）同时废止。
二、《实施细则》的适用范围是什么？
（一）适用的事项。自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映自然人、法人或其他组织在我省涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用该细则。
（二）适用的资金范围。该《实施细则》所称医疗保障基金是指基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。
（三）参照执行的情形。一是违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照细则执行。二是医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照细则落实奖励。三是上级部门交办、转办或其他部门移送等途径发现违法违规行为线索，初始来源为举报的，参照细则执行。
三、发放奖励的主体是谁？
《实施细则》规定举报奖励由对举报进行调查处理的医疗保障行政部门负责发放。举报由两个以上医疗保障行政部门分别调查处理的，分别就本部门查实部分负责进行奖励。调查和处理的医疗保障行政部门不同的，由作出处理的部门负责进行奖励。
四、给予奖励的条件是什么？
《实施细则》规定奖励举报人须同时符合下列条件：1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；5.其他依法依规应予奖励的必备条件。
五、不予奖励的情形有哪些？
《实施细则》规定举报有下列情形之一的，不予奖励：1.举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；2.违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；3.医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；4.举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；5.举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；6.其他依法依规不予奖励的情形。
六、奖励的金额怎么确定？
《实施细则》规定医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励金额由10万提升至 20万元，最低奖励金额不少于200 元。
一级奖励：提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及有效证据，直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符；给予案值金额3%的奖励；按此计算不足400元的，按400元奖励。
二级奖励：提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分有效证据，直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符；给予案值金额2%的奖励；按此计算不足300元的，按300元奖励。
三级奖励：提供被举报对象的违法违规事实或线索，及部分有效证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。给予案值金额1%的奖励；按此计算不足200元的，按200元奖励。
七、多人，多处、多次举报的怎么奖励？
《实施细则》规定，举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，由调查处理地的医疗保障行政部门奖励，奖励不重复发放；两名以上举报人联名举报的，视同为同一举报人发放奖励，按一名举报人奖励额度进行奖励。奖金由联名举报人推选一名代表领取奖励，联名举报人自行协商分配。
八、社会监督员举报是否可以获得奖励？
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，其举报如符合领取奖励条件的应予奖励。