依据 | 《市社会保险办法》（市府令256号，2013年9月29日签发）第六十四条“参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。”第六十五条“按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。”第六十六条“参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。” |
给付对象 | 符合受理条件的参保人 |
受理条件 | 一、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员； |
二、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人，可继续使用其个人账户余额； | |
三、参保人经核准转诊市外非定点医院就医发生的住院医疗费用的。（注：参保人经核准转诊我市市外定点医院就医发生的住院医疗费用，可使用其社会保障卡直接医保记账。） | |
四、已办理常住内地就医备案的参保人，在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用的。 | |
五、参保人未按规定办理市外转诊或常住内地就医登记手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构申请医疗费用报销，但报销比例降低30个百分点。（注：参保人未按规定办理市外转诊或常住内地就医登记手续，到我市市外定点医院就医发生的住院医疗费用，可使用其社会保障卡直接医保记账，但报销比例降低10个百分点。） | |
六、个人账户有余额的参保人在内地就医的普通门诊医疗费用。 | |
申请材料 | 一、住院医疗费用报销： |
法定时限（天或工作日） | 自受理之日起20个工作日内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日 |
承诺时限（工作日） | 20个工作日 |
给付标准 | 按实际发生医疗费用核算 |
办理部门 | 参保人属地的社会保险基金管理局各区分局医保科 |
办理地点 | 直属分局：福田区彩田南路海天综合大厦13楼； |
福田分局：深圳市福田区彩田南路2038号海天综合大厦1楼； | |
罗湖分局：深圳市人民北路3092号物资大厦； | |
南山分局：深圳市南山区南新路3024号（原南山法院）； | |
盐田分局：盐田区海景二路工青妇大楼14、15楼； | |
宝安分局：深圳市宝安区新安二路191号社保大楼； | |
龙岗分局：龙岗区中心城龙翔大道8031号； | |
光明分局：光明新区光明大街社保大楼； | |
坪山分局：坪山新区坑梓街道人民中路23号； | |
龙华分局：龙华新区观澜街道泗黎路大布巷路口； | |
联系电话 | 直属分局医保科：82978642； 福田分局医保科：82978719； 罗湖分局医保科：82197778； 南山分局医保科：26520287； 盐田分局医保科：25210548； 宝安分局医保科：27591052； 龙岗分局医保科：28921353； 光明分局医保科：27403395； 坪山分局医保科：84136817； 龙华分局医保科：28025876 |
相关职责要求 | 事前：自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》 |
事中：自受理之日起20个工作内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日作出审核报销。 | |
事后：作出审核报销之日起5个工作日内送达结果。 | |
监督电话 | 12333 |
相对人权利救济渠道 | 申请人对决定机关作出的行政服务决定不服的，可以在自行政服务决定送达之日起60日内依法向深圳市人力资源和社会保障局行政复议机关或市政府行政复议机关申请行政复议，也可以在自接到行政服务决定之日起3个月内向人民法院提起行政诉讼。 |
行政职权名称 | 市外医疗费用审核报销 |
给付对象 | 符合受理条件的参保人 |
实施主体 | 深圳市社会保险基金管理局 |
行政职权依据 | 《深圳市社会医疗保险办法》（市府令256号，2013年9月29日签发）第六十四条“参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。”第六十五条“按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。”第六十六条“参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。” |
条件 | 一、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员； 二、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人，可继续使用其个人账户余额； 三、参保人经核准转诊市外非定点医院就医发生的住院医疗费用的。（注：参保人经核准转诊我市市外定点医院就医发生的住院医疗费用，可使用其社会保障卡直接医保记账。） 四、已办理常住内地就医备案的参保人，在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用的。 五、参保人未按规定办理市外转诊或常住内地就医登记手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构申请医疗费用报销，但报销比例降低30个百分点。 注：参保人未按规定办理市外转诊或常住内地就医登记手续，到我市市外定点医院就医发生的住院医疗费用，可使用其社会保障卡直接医保记账，但报销比例降低10个百分点。） 六、个人账户有余额的参保人在内地就医的普通门诊医疗费用。 |
申请材料 | 一、住院医疗费用报销： 1、医院原始收费收据（收原件及复印件） 2、医院费用分类汇总明细清单（加盖医院公章） 3、疾病诊断证明书（收原件） 4、门诊病历（验原件，收复印件） 5、住院病历（复印件加盖医疗机构公章） （1）入院记录（2）长期及临时医嘱单（3）手术记录（4）出院记录（5）检查检验报告单 6、参保人社会保障卡（验原件，收复印件） 7、委托书（如委托他人办理）、代办人身份证（验原件，收复印件） 8、参保人银行存折或银行卡（验原件，收复印件）（深圳开户中行、工行、建行、农行） 9、如办理常住内地登记或市外转诊审核的，还应提供： （1）《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（验原件，收复印件） （2）《深圳市社会保险市外转诊申请表》（验原件，收复印件） 二、门诊费用报销： 1、原始收费收据（收原件） 2、费用明细清单（收原件） 3、门诊病历（收原件） 4、检查检验报告单（验原件，收复印件） 5、参保人社会保障卡（验原件，收复印件） 6、参保人银行存折或银行卡（验原件，收复印件）（深圳开户中行、工行、建行、农行） |
办理部门 | 参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科 |
办理地点 | 直属分局：福田区彩田南路海天综合大厦13楼； 福田分局：深圳市福田区彩田南路2038号海天综合大厦1楼； 罗湖分局：深圳市人民北路3092号物资大厦； 南山分局：深圳市南山区南新路3024号（原南山法院）； 盐田分局：盐田区海景二路工青妇大楼14、15楼； 宝安分局：深圳市宝安区新安二路191号社保大楼； 福永管理站:宝安区福永街道兴华路北110号； 沙井管理站:宝安区沙井街道企安路4号企业大厦A栋1-3楼； 石岩管理站:宝安区石岩街道北环路坑尾路口社保大楼； 松岗管理站:宝安区松岗街道松罗路（基督教松岗堂斜对面、松岗水厂正对面）； 西乡管理站:宝安区西乡流塘新村路4号西乡村委旁； 新安管理站:宝安区新安街道34区雅然居一栋二楼； 龙岗分局：龙岗区中心城龙翔大道8031号； 坂田社保站：坂田雪岗北路2号美兰工业厂区1号宿舍楼； 南湾管理站：南湾街道红棉路12号港华高科技园（东西干道往横岗方向）； 龙岗管理站：龙岗街道南联社区鹏达路164号龙运通大厦4楼； 南澳管理站：大鹏新区南澳街道人民路17号2楼； 葵涌管理站：大鹏新区葵涌街道葵新北路86号； 坪地管理站：龙岗区坪地街道湖田路49号； 大鹏管理站：大鹏新区大鹏街道青年路51号二楼； 布吉管理站：龙岗区布吉街道深惠路知春里大厦3楼； 平湖管理站：龙岗区平湖街道顺昌街96号； 横岗管理站：龙岗区横岗街道心愉街16号； 龙城管理站：龙岗区中心城长兴南路与龙福路交界处尚景华园1栋2楼； 光明分局：光明新区光明大街社保大楼； 坪山分局：坪山新区坑梓街道人民中路23号； 龙华分局：龙华新区观澜街道泗黎路大布巷路口； |
联系电话 | 直属分局医保科：82978642； 福田分局医保科：82978719； 罗湖分局医保科：82197778； 南山分局医保科：26520287； 盐田分局医保科：25210548； 宝安分局医保科：27591052； 龙岗分局医保科：28921353； 光明分局医保科：27403395； 坪山分局医保科：84136817； 龙华分局医保科：28025876 |
相关职责要求 | 事前：自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》； 事中：自受理之日起20个工作内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日作出审核报销； 事后：作出审核报销之日起5个工作日内送达结果。 |
监督电话 | 12333 |
相对人权利救济渠道 | 申请人对决定机关作出的行政服务决定不服的，可以在自行政服务决定送达之日起60日内依法向深圳市人力资源和社会保障局行政复议机关或市政府行政复议机关申请行政复议，也可以在自接到行政服务决定之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。 |
法定时限 | 自受理之日起20个工作日内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日 |
承诺时限 | 20个工作日 |
收费依据 | 不收费。 |
是否有数量限制 | 否。 |
是否需要下级初审或报上级终审 | 否。 |
其他共同审批部门 | 否。 |
是否年检或年审 | 否。 |
法律效力 | 出具《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》、《深圳市社会医疗保险费用不予核准决定书》。 |
粤公网安备44030502000059号
