广州市职工生育保险医疗待遇

广州市职工生育保险待遇

一、享受生育医疗待遇人员范围

（一）参保职工；

（二）参保男职工未配偶（以下简称未就业配偶）；

（三）失业人员（指失业前已参加生育保险并缴费，在领取失业保险基金期间的职工）；

（四）退休人员（指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工）。

二、生育医疗待遇费用

（一）生育的医疗费用：产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用（含分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症）发生的医疗费用；

（二）计划生育手术的医疗费用：放置（取出）宫内节育器、行输卵管结扎（复通）手术、输精管结扎（复通）手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

三、就医确认申办

（一）生育就医确认申办

1.申办条件及时间

（1）参加本市生育保险缴费累计满1年的参保职工、未就业配偶、失业人员和退休人员（以下统称为“参保人”）；

（2）妊娠满12周后至到分娩前，或符合生育因特殊原因计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前办理（不需满12周）。

2.申办资料

（1）《广州市职工生育保险就医确认申请表》（一式两份，未就配偶选择本市就医的一份）；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明；                        

（3）符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件）：属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》，现居住地不在广州市的（如居住地在佛山、清远等），凭户籍所在地的符合计划生育规定的证明及由参保单位开具相关证明（证明参保人为该单位职工，是否符合计划生育政策等内容）。 

（4）有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证或护照或港澳台通行证；

（5）近期证件照片（小一寸彩照）；

（6）参保人夫妇双方均为外籍人员的，不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）；

（7）未就业配偶还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）。

3.办理机构

（1）参保人（除外未就业配偶）在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的，由参保人携带上述资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理；

（2）参保人在异地产检和（或）分娩的以及未就业配偶申办的，由单位经办人（代办人）携带上述资料到广州市医保经办机构申请办理。

（二）异地计划生育手术就医确认申办

1.申办条件及时间

（1）参保缴费累计满1年，因特殊情况（单位为异地分支机构，已申请异地分娩的）需在异地实施计划生育手术的参保人；

（2）在行计划生育手术前办理。

2.申办资料

（1）《广州市职工生育保险就医确认申请表》（一式二份）。

（2）符合计划生育规定的证明材料：如《计划生育服务证》（查看原件留存复印件）或参保单位开具的证明(原件)，施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件）。

3.办理机构

由单位经办人（代办人）携带上述资料到广州市医保经办机构申请办理。

（三）变更选定医疗机构

1.参保人在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得改变选定医疗机构。

2.参保人符合以下变更情形的，由单位经办人（代办人）携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理。

四、参保人就医结算

（一）生育就医结算

参保人持就医确认回执到其所选定医疗机构或视同选定医疗机构（指选定医疗机构为同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构）就医，发生符合生育保险规定范围的医疗费用，由生育保险基金支付。其中产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）的规定执行。医疗机构根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

（二）计划生育就医结算

参保人参保缴费累计满1年，需流产、引产或施行计划生育手术的，凭个人有效身份证件（查看原件）和符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》（查看原件后留存复印件）或参保单位开具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件），到本市生育保险定点医疗机构就医，发生符合生育保险规定范围的医疗费用，由生育保险基金支付。其中未就业配偶须先到广州市医保经办机构办理生育保险待遇核定，应携带上述资料外，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）。

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

（三）未就业配偶在选定本市生育定点医疗机构就医结算标准

五、生育保险零星医疗费用报销

（一）零星医疗费用报销申办时间、情形及待遇

（二）申办资料

1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表；

2.医疗收费票据原件；

3.医疗收费明细清单；

 4.医院病历及诊断证明：产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断证明（加盖医疗机构公章或业务章），原件核实后存留复印件；

 5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供符合计划生育规定的证明，如《计划生育服务证》，广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，提供现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的证明材料，如《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》，原件核实后存留复印件；现居住地不在广州市的（如居住地在佛山、清远等），提供户籍所在地的符合计划生育规定的证明材料（原件核实后存留复印件）及由参保单位开具的相关证明（证明参保人为该单位职工，居住地为何处，是否符合计划生育政策等内容）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须出具再生育审批证明（原件核实后存留复印件）。对已办理就医确认的，不需再提供符合计划生育规定的证明材料；

6.办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，由异地医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；

7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）。

  8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；      

9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。