：市外就医的住院费用报销
服务对象：深圳市医疗保险参保人
受理条件：
符合下列全部条件的，可提出申请：
一、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员；
二、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人，可继续使用其个人账户余额；
三、参保人经核准转诊市外医院就医发生的住院医疗费用；已办理常住内地就医备案的参保人在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用；参保人未按规定办理市外转诊、常住内地备案登记手续到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。（以上三种情形之一）
四、参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）日12个月内办理，逾期不予受理。
依据：
《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）(2014年)
第五十五条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）(2014年)
第五十六条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：
（一）参保人已在本市按月领取职工待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）(2014年)
第五十七条 参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）(2014年)
第五十八条 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；
（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》（深劳社规〔2008〕10号）(2008年)
第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：
（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；
（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。
《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》（深劳社规〔2008〕10号）(2008年)
第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：
（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；
（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；
（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；
（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。
《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》（深劳社规〔2008〕10号）(2008年)
第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：
（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；
（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；
（五）符合出院条件的，不得延迟出院；
（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；
（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；
（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。
（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；
《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》（深劳社规〔2008〕10号）(2008年)
第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：
（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；
（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；
（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；
（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；
（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第四条 参保人申请医疗费用报销时应提供以下资料：
（一）《办法》第八十一条规定的资料；
（二）参保人存折（深圳开户的中行、工行、建行、农行活期存折，验原件交复印件）； （三）生育医疗保险参保人同时提供结婚证、户口本、计生证或计生证明，报销分娩费用还应提供婴儿出生证，报销计划生育手术费用还应提供节育手术证。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第三条 参保人应在医疗费用发生之日起12个月内（住院从出院日起算）内办理申请报销手续，逾期不予报销。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第五条 参保人发生的符合现金报销规定的医疗费用，按下列方式申请报销：
（一）在职参保人，可由本人或由单位经办人统一到所属社会保险机构办理申请报销手续；
（二）离退休人员可到所属社会保险机构办理申请报销手续，也可按规定委托社区工作站办理相关报销手续。
（三）其他参保人直接到所属社会保险机构办理申请报销手续。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第六条 社会保险机构按以下程序办理参保人的医疗费用报销：
（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。
（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日决定受理并发放《受理通知书》；
（三）自受理之日起20个工作日内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日作出审核报销，并在作出审核报销之日起5个工作日内送达。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第七条 参保人市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的，其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准市级医院偿付标准的医疗费用，按实际所发生的医疗费用审核报销。
参保人自行到市外就医的医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，其审核报销按《办法》第六十二条规定处理。
参保人发生的医疗费用，超出基本医疗保险和地方补充医疗保险最高支付限额的，不予报销。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第八条 参保人申请报销的医疗费用，属医疗保险统筹基金支付的，审核之后其费用直接支付给本人；属个人账户支付的，从个人账户中扣除。
《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》（深劳社规［2008］9号）(2008年)
第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市社会保险机构将对数额较大的市外就医的医疗费用、参保人申请材料中涉嫌做假、申请内容中需要甄别的情况进行查证。纳入查证范围的医疗费用时限为截止查证之日的60天内。经查证后，申报的医疗费用符合医疗保险基金支付规定的，按现金报销费用审核办法予以报销；不符合医疗保险基金支付规定的，不予报销，退回申请材料。参保人应协助社会保险机构进行调查。
申请材料：
1、原始收费收据，收原件（财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始收费收据，并加盖医院的公章。）
2、费用明细清单，收原件（加盖医院公章。）
3、出院记录/出院小结，收原件（加盖医院公章。）
4、银行账户，验原件收复印件（自动默认首选金融社保卡，未办金融社保卡的需提供深圳开户的工行、建行、农行、中行、招行的 借记卡或活期存折（注：少儿参保人不需提供，报销费用自动转入参保时提供的银行帐号）。）
5、深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表，参保人已办理常住异地就医备案手续，并在备案医院住院就医的需提供该项材料。验原件，收复印件。
6、外伤情况说明/深圳市社会保险伤害病人受伤经过确认书，申请伤害情形的费用报销需填写，并同时需提供加盖医院公章的入院记录原件。
7、深圳市社会保险市外转诊申请表，转诊单由深圳市拥有转诊资质的医院直接开具。参保人已办理转诊手续，并在转诊医院住院就医的需提供该项材料。验原件，收复印件。
8、诊断证明、化验单、病理报告单、检查单，住院期间，使用1000元以上一次性医用材料的需提供材料条形码复印件或医院出具的国产/进口材料相关证明，需加盖医院公章，收原件。
9、医用材料产地证明，验原件收复印件。
10、社会保障卡，验原件收复印件。
窗口办理流程
1.申请人提交申请材料；
2.受理材料
符合申请条件且材料齐全的，5个工作日内出具《收件回执》、《受理通知书》；申请人不符合申请条件的，受理部门出具《不予受理通知书》；受理部门接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内发放《一次性补正材料通知书》，一次告知申请人需要补正的全部内容；申请人补正材料后，可重新申请；
3.审核
工作人员需在承办页面审核该项业务的必备材料是否齐全、报销法定条件是否符合、时效是否正确，同时，还需确定是否存在需要申请人提交补充材料以辅证报销的费用项目。
4.审批
审批人（包括复核人及批准人）登陆医疗保险业务平台，在审批界面选择待审批业务，核对相应信息并确认无误后，做出审批通过或不通过的决定，系统自动将该任务发送下一位审批人。如审批人在核对信息时发现承办人或上一审批人审核结果有误的，可将任务退回给承办人重新承办或将业务流程返回上一环节。
5.办结
办结业务的相关信息发送财务部门及窗口受理平台。自受理之日起10个工作日办结，情况复杂或者特殊情况下，延期10个工作日。（对涉嫌作假等特殊案件需进行真实性调查核实，调查核实工作需于 60日内完成。进行调查核实的案件，调查核实所需时间独立计算，不计入办理时限。）
6.送达
前台工作人员收到业务办结信息后，予以核准的，出具《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》和《深圳市社会医疗保险费用报销单》，不予核准的，出具《深圳市社会医疗保险费用不予核准决定书》，并根据申请人提出报销申请时选取的送达方式告知申请人待遇核定结果。其中送达方式为邮寄的，窗口工作人员务必在规定时限内打印并送达待遇决定书。5个工作日内现场送达或邮寄送达。
咨询电话：
福田：0755-82978745；
罗湖：0755-82229636；
南山：0755-26079166；
盐田：0755-25210615；
宝安：0755-27880256；
龙岗：0755-28921510；
龙华：0755-28024419；
光明：0755-27400518；
大鹏：0755-84206962；
坪山：0755-84131258；
直属：0755-83460844；
人才园：0755-88100506
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