【生育保险】深人社规〔2015〕10号 深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法 自2015年7月9日起施行

关于印发《市人力资源和社会保障局关于<广东省职工生育保险规定>的实施办法》的通知

                                    深人社规〔2015〕10号

各有关单位：

根据《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)，结合本市实际情况，我局制定了《深圳市人力资源保障局关于＜广东省职工生育保险规定＞的实施办法》。现予印发，请遵照执行。 

  特此通知。

                                           深圳市人力资源和社会保障局

                                                2015年7月9日

           深圳市人力资源和社会保障局关于《广东省职工生育保险规定》的实施办法

第一条为实施《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号，以下简称《规定》)，结合本市实际，制定本实施办法。

第二条本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工和雇工（以下统称职工）参加生育保险，适用本实施办法。

按照属地管理原则在本市注册登记的用人单位及其职工参加生育保险，适用本实施办法。

原在广东省社会保险基金管理局参加生育保险的单位及其职工按照属地管理原则参加本市生育保险的，适用本实施办法。

第三条经卫生行政部门批准开展母婴服务的本市社会医疗保险定点医疗机构纳入为本市生育保险定点医疗机构。

第四条用人单位按照本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费。

生育保险缴费比例需要调整的，由市社会保险行政部门会同市财政部门结合生育保险基金使用情况，综合研究提出调整方案，经市政府批准后执行。

第五条《规定》第十三条规定的各项生育医疗费用以及本实施办法规定的产前检查项目（附件1）费用（以下统称生育医疗费用），符合规定支付条件的，由生育保险基金支付。

《规定》第十五条、第十六条、第十七条规定的生育津贴，符合规定支付条件的，由生育保险基金支付。

第六条累计参加生育保险满1年的职工，在本市市内定点医疗机构发生的生育医疗费用，实行刷卡记账，由市社会保险经办机构与定点医疗机构按本市非营利性医疗机构医疗服务价格标准直接结算。

职工刷卡记账时，应当向本市市内定点医疗机构提供以下材料：

（一）享受待遇人员的身份证明；

（二）社会保障卡；

（三）医院诊断妊娠证明（产前检查或者分娩的提供）；

（四）符合计划生育规定的证明（产前检查或者分娩的提供）。

第七条除本实施办法第六条规定情形外，职工及职工未配偶发生的生育医疗费用符合下列情形之一的，由职工个人支付，并在规定期限内申请一次性定额报销：

（一）累计参加生育保险满1年的职工，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请；

（二）累计参加生育保险未满1年的职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内提出报销申请；

（三）失业前已参加生育保险的职工，其领取失业保险金期间发生的生育医疗费用，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出申请报销申请；

（四）已参加生育保险的职工达到法定退休年龄后发生的生育医疗费用，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请；

（五）已参加生育保险的职工的未就业配偶发生的生育医疗费用，在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提出报销申请。

一次性定额报销的标准（附件2）由市社会保险行政部门制定。超出一次性定额报销标准部分，生育保险基金不予支付。

第八条职工申请一次性定额报销，需向市社会保险经办机构提供以下材料：

（一）深圳市生育保险医疗费用申请表（附件3）；

（二）享受待遇人员的身份证明；

（三）社会保障卡（职工提供）；

（四）婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）；

（五）相关医疗机构诊断证明；

（六）相关医疗费用明细、票据；

（七）符合计划生育规定的证明（产前检查及分娩的提供）。

职工未就业配偶申请的，除前款规定材料外，还需提供以下材料：

（一）职工的身份证明；

（二）职工的社会保障卡；

（三）结婚证；

（四）职工未就业配偶为非本市户籍的，提供失业登记证明。

第九条一次性定额报销标准实行调整机制，由市社会保险行政部门会同市财政部门结合物价水平、生育医疗费用支付情况和生育保险基金承受能力的变化适时调整。

第十条　职工累计参加生育保险满1年且用人单位已按《规定》向其垫付生育津贴的，用人单位可在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，向市社会保险经办机构申请支付生育津贴，并提供以下材料：

（一）深圳市生育保险津贴申请表（附件4）；

（二）享受待遇人员的身份证明；

（三）医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）；

（四）婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）；

（五）符合计划生育规定的证明（分娩的提供）；

（六）用人单位垫付生育津贴的凭证。

第十一条累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内，向市社会保险经办机构申请支付生育津贴，并提供以下材料：

（一）本实施办法第十条规定的材料；

（二）相关合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明；

（三）职工就业期间的工资支付凭证；

（四）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第十二条符合《规定》第三十二条情形的，由职工本人直接向市社会保险经办机构申请支付生育津贴，并提供以下材料：

（一）本实施办法第十条第（一）至（五）项规定的材料；

（二）相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明。

第十三条按照本实施办法申请一次性定额报销生育医疗费用的，市社会保险经办机构应及时审核，符合支付条件的，应自收到申请后30日内支付有关费用。符合支付条件且已在本市市内定点医疗机构刷卡记账的，应当在报销时核减相应项目的生育医疗费用。不符合支付条件的，应自收到申请后15日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

符合生育津贴支付条件的，市社会保险经办机构应自收到申请之日起30日内支付；不符合支付条件的，应自收到申请之日起15日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第十四条本实施办法自2015年7月9日起施行。2015年1月1日至本实施办法施行之日前本市实施《广东省职工生育保险规定》的有关事项按照本实施办法执行。

附件：

1.深圳市生育保险产前检查项目一览表

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、超声常规检查、胎盘成熟度检查、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产前检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目（包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）、甲功三项（备选）；

第三次检查：（20—24周）产前检查、尿常规、超声常规检查（包括胎儿产前诊断项目）、胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测；

第四次检查：（24—28周）产前检查、尿常规、血糖筛查、抗D滴度检查（备选）；

第五次检查：（28—30周）产前检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产前检查、血常规、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测；

第七次检查：（32—34周）产前检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产前检查、胎心监测、尿常规；

第九次检查：（37周）产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、血常规、肾功能3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、胎心监测；

第十次检查：（38周）产前检查、胎心监测、尿常规；

第十一次检查：（39周）产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、胎心监测；

第十二次检查：（40周）产前检查、胎心监测、尿常规。

另外，阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体等检查根据需要备选。

2.深圳市生育保险医疗费用报销标准

一、生育的医疗费用

1.产前检查：提供婴儿出生证明的一次性支付2000元，其余情况按本市规定的产前检查项目及费用标准进行审核报销，超过2000元部分不予支付；

2.单胎顺产：2700元；

3.单胎难产（含剖宫产）：5200元；

4.多胎分娩：在相应分娩标准的基础上，每增加一胎增加1000元。

终止妊娠的费用参照计划生育相应项目标准。

二、计划生育的医疗费用：

1.放置、取出宫内节育器：每例36元，含节育器费；

2.流产术（压吸宫）：每例102元；

3.流产术（钳刮术）：每例180元；

4.中期妊娠引产术：600元；

5.药物流产：96元，含药物费；

6.皮下埋植术：每例115元，含药物费；

7.输卵管结扎术：每例240元，含住院费；

8.输精管结扎术：每例120元；

9.输卵管复通术：每例2400元；

10.输精管复通术：每例1860元。

计划生育手术由财政专项经费支付的，生育保险基金不再支付。

3.深圳市生育保险医疗费用申请表

  深圳市生育保险医疗费用申请表

编号：

说明：

1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏；

2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；

3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、申请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；

4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件；

5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；

6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

4.深圳市生育保险津贴申请表

  深圳市生育保险津贴申请表

编号：

说明：

1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；

2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；

3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；

4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；

5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

    亮点介绍

    （一）生育保险待遇除生育医疗费用外，还增加了生育津贴，补偿用人单位在职工生育或者计划生育休假期间继续足额发放工资的支出。

    （二）部分未参保状态下的人群也可享受生育医疗费用待遇，包括参保职工的未就业配偶、失业前已参加生育保险并处在领取失业保险金期间的职工、退休前已参加生育保险的职工等。

    （三）利用累计缴费年限长短区分生育保险待遇享受的便利程度，提出了一年“等待期”的概念，即生育保险待遇需累计缴费满一年后方可享受，用以引导用人单位按时足额为职工参加生育保险，保障职工权益。同时，避免有生育需求后突击参保等行为对生育保险基金的冲击。

    （四）《实施办法》明确，本市市内定点医疗机构刷卡记账不需要按《规定》办理就医确认手续。为保障参加生育保险的职工生育医疗费用待遇及本地化的更好衔接，在信息化水平满足要求且不低于《规定》要求待遇的基础上，在本市内定点医疗机构发生符合计划生育政策的生育医疗费用，可凭社会保障卡直接刷卡记账，由市社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

    （五）不符合刷卡记账条件的生育医疗费用统一采用一次性定额报销，报销标准参考本市原生育医疗保险参保人平均水平。考虑生育医疗项目相对单一、发生费用的幅度相对集中，同时为提高社会保险经办机构服务窗口的工作效率，减轻服务窗口压力，本市对直接刷卡记账以外的符合《规定》及《实施办法》要求的生育医疗费用采取申请一次性定额报销形式进行支付。

    （六）职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，采取一次性定额报销，报销标准同职工。《规定》要求统筹地区自行制定职工未就业配偶生育医疗费用支付办法。考虑职工未就业配偶发生生育医疗费用无刷卡记账前提，其发生的生育医疗费用先由职工个人支付后实行一次性定额报销，同时考虑生育为一个家庭共同承担的事项，职工未就业配偶发生的生育医疗费用也应当享受同等待遇，因此《实施办法》明确报销标准与职工相同。

    （七）不设置定点医疗机构准入额外条件及程序。经卫生行政部门批准开展母婴医疗服务的本市社会医疗保险定点医疗机构均纳入为本市生育保险定点医疗机构。

    （八）《实施办法》对部分申请资料进行了简化。《规定》要求累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术申请一次性定额报销的还需提供劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证等资料，目的在于降低基金支付风险。考虑到本市征缴部门及待遇支付部门信息已实时共享，能很好地防范此类风险，因此不需职工重复提供。